6月17日，国务院办公厅公布《深化医药卫生体制改革年重点工作任务》。
这份工作任务清单就推广三明市医改经验、完善分级诊疗体系、加强公共卫生体系建设、统筹推进相关重点改革四个方面的任务进行了部署，具体包括二十项工作。其中，“大力推广三明市医改经验”被列为首项工作。
新华社年12月的一则报道称，年以来，地处福建内陆山区的三明市“不断突破旧有利益樊篱和体制机制障碍，闯出了一条破解医改难题的新路子，贡献了中国新一轮医改进程中备受瞩目的地方样本”。
医改被称作世界性难题，三明在全国范围内也并不是一个很有存在感的地方。何以在这样一个地方推行的医改，似乎攻克了这一世界性难题，并成为全国医改的样本？
三明是个什么地方
三明，是福建省的一个地级市，截至年2月，下辖两个区、一个县级市、八个县。
地处福建中部，自然概貌为“八山一水一分田”。在年发布的中国“绿都”评价结果中，三明位列十个获选“绿都”之首。三明市政府网站年1月发布的一份宣传资料称，三明森林覆盖率达78.14%，可谓自然条件优异。
据当地统计公报，年，三明生产总值为.19亿元，年末户籍人口为.86万人。人口普查数据显示，年11月1日，常住人口为人。
上述统计公报称，年三明居民人均可支配收入为元。其中，农村居民人均可支配收入为元；城镇居民人均可支配收入为元。对比福建省年相应数据可知，三明农村居民人均可支配收入相当于福建农村居民人均可支配收入（元）的93.5%，城镇居民人均可支配收入相当于福建省城镇居民人均可支配收入（元）的83.2%。
在福建的九个地级市中，三明经济总量长期排名中等偏后，年排名第六，人均产值排名第五。三明年经济总产值中，农业占大约11.6%，工业占大约51.9%，其余为第三产业。
虽然自然禀赋优异，条件得天独厚，但三明实际上是一座新兴工业城市，其工业先于城市而发展起来。年“小三线”建设启动后，来自全国各地的十多万建设大军齐聚这里，“肩挑手扛、披荆斩棘”，在一片荒山野岭上建起这座工业新城。
三明市商务局网站介绍称，作为福建省重要工业基地，三明目前集聚了全省最大的钢铁、水泥、化纤、人造板、造纸、重型卡车、机械装备等生产企业，路面机械、环保机械、橡塑机械等产品在国内市场占有领先地位，是国家大型机械装备高新技术产业化基地。
三明医改启动的背景
医院改革（即通称的“三明医改”）启动于年2月。
年末，三明常住人口为万人。拥有各类卫生机构个，医院33个，卫生院个，疾病预防控制中心13个，妇幼保健院（所、站）11个。拥有病床总数张，卫生技术人员人。
医改启动前，作为老工业基地，三明退休职工多，企业效益差，财政包袱重，青壮年人口外流情况突出。城镇职工医保赡养比，年为2.06比1，远低于福建省确定的赡养比风险线2.5比1。（同年，省内的福州市为9.17比1，厦门市为13.89比1。这个数字日后持续降低，至年为1.64比1。）
年，三明的职工医保基金已开始收不抵支。年，职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元，年收不抵支2.08亿元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%和14.42%。年，全市22医院医药总收入为16.9亿元，较年增长了4.4倍。同期，医院院长被查出涉及严重的医疗腐败。
简言之，医改到来前夕，三明市的卫生发展状况是，医疗财政面临随时崩盘的窘境，医院系统腐败严重，医药费用过快增长。
在全国层面，年4月，以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布为标志，“新医改”启动。其总体目标是，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
但新医改启动的最初几年，医院改革方面踯躅不前。年，北京大学等七家科研机医院改革的十几个城市的评估报告显示：“各试点城市除了仍然在一些小的修修补补之外，几乎没有动作，被誉为医院改革，仍然方向不明。”
医院是中国提供医疗服务的主力军，80%以上的医疗服务由医院提供。然而，医院的业务收入以60%~70%的速度增长，给医保造成了巨大压力。另一方面，城市医院，医院，不停地集聚医疗资源和病人，造成医疗资源和患者就医的倒三角配置。
以上是三明医改启动时，三明市卫生发展状况的小环境和国内的政策大背景。
“一场倒逼的改革”
三明不在全国医院改革最初试点的十几个城市之列，显而易见，这场改革源自上述三明在改革前夕所面临的卫生小环境形势的逼迫。但其日后取得成功，则很大程度上可归于当地主政者改革的雄心和手段。
年底，刚调回三明任副市长的福建省食品药品监督管理局原副局长、省医改办原副主任詹积富主动提出要主抓医改。获得市委市政府充分授权后，他不仅担任了三明市医改领导小组组长，还得以分管与医改相关的医疗保障、卫生计生、药品行业。此外，改革在机构设置、人员编制、人员调配、工作经费方面也获得了全力保障。
年2月，一个有关降低医疗成本、提高三险（养老保险、医疗保险、失业保险）资金运行使用效率的专题会议召开，这被视为三明医改的起点。
改革的路径，被明确为“三医（医药、医保、医疗）联动”。工作机制是“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”。改革的原则是“三个依靠”、“三个回归”。“三个依靠”是公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。“三个回归”是医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。
具体改革措施，在医疗方面，包括：建立医院政府投入机制，明确政府承担提供公共卫生和基本医疗卫生的责任，负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置；医院院长年薪制；严格监控医务人员执业行为，建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制；严格控制“大检查”和“大处方”，等。
在医保方面，包括：统一医保基金管理机构，实行三类医保基金全市统筹；提高医保保障水平，医保报销向基层倾斜；建立门诊统筹报销制度，打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，降低住院率；促进中医学科发展；加快卫生信息化建设，将市级平台与医保平台、新农合系统对接，等。
在医药方面，包括：实行药品零差率销售，全市范围内全面取消药品加成；实行药品限价采购，严格实行“药品采购院长负责制”；实施重点药品跟踪监控；实行全市公立医疗机构（含医保定点医疗机构）药品集中采购、配送、结算政策，并允许医疗机构在低于全市统一采购价10%的基础上自行采购，等。
年，三明医改的发起者，已调任福建省医疗保障局局长的詹积富，在《医院院长》杂志当年第23期，以《三明医改:一场倒逼的改革——我所经历的三明医改》为题，回顾了这场改革的由来和成效。
早在年，财政部社会保障司即在一份调研报告中用一个小标题将三明医改的由来总结为“被逼出来的改革”。
三明医改的成效
三明医改的成效如何？数字可以说明很多事情。
年12月6日，国家卫健委在福建三明市召开新闻发布会，要求在全国进一步推广福建省和三明市医改经验。
三明市副市长张元明在这场发布会上介绍说，年到年，三明市实现了患者、医生和医保三方共赢：城镇职工医保住院次均费用由改革前年的元下降到年的元，居民次均住院年均增幅仅2.55%；医务人员年平均工资从4.22万元提高到年的11.34万元；在保障群众基本医疗需要的前提下减少浪费，防止收不抵支，在赡养比逐年下降的情况下，城镇职工医保基金扭亏为盈，且连续七年保持结余。
这是当地官方的态度。学者的研究给出了更细致专业的结论。中山大学全球卫生研究中心研究员王春晓在他的研究中，分别从患者、医院和医生、政府、药企四方视角，对三明医改的效能进行了考察。
结论是，从患者角度看，至年间，在全国、福建省次均门诊费用、次均住院费用均逐年快速上升的背景下，三明市实现了这两个指标的先下降、后缓慢上升，低于地区经济总量增速。居民次均住院费用的自付金额呈稳步下降趋势。同时，城镇职工与城乡居民医保补偿差异逐渐降低，更趋于公平。
从医院和医生视角看，三明市总体医药费增速下降，但不是负增长。改革后，医务人员阳光工资收入有了大幅提高，人员队伍保持了稳定并略有增加；医院经济运行总体平稳，医药总收入增速明显放缓，其中药品收入占比明显下降，医疗服务性收入占比明显上升，医院可支配收入增加，收入结构趋于合理；医药收支结余下降可控；医院服务量、服务能力、工作效率和费用控制等都显示出明显效果。
从政府视角看，改革后，政府财政负担没有显著加重，公共财政对医院的投入可持续。在职工医保赡养比逐年下降的背景下，职工医保基金实现扭亏为盈，财政风险减少。
从医药企业视角看，信息更公开透明、回款周期缩短、财务成本降低，规范和促进了流通企业的发展。
总的来讲，三明医改短时间内实现了政府、医院、医生与患者的互利共赢，其中，政府和患者成为主要目标受惠主体。
改革的效能并未随着时间的推移而衰退。前述新华社报道说，年，三明人均医疗费用元，仅为全国平均水平的46%。与此同时，基层就诊率不断提升，如三明下辖的将乐县，县域内就诊率从年的79.5%提高到的93.6%。
质疑：政府的强势介入回避了什么？
三明医改短期内成效显著，学界整体上赞誉有加，但批评的声音同样存在。一篇年发表的论文以商榷形式表达了作者对三明医改的疑问。
郑州轻工业学院特聘教授代志明在这篇文章中指出，“三明医改”是一种倡导政府强势介入医疗服务领域的医改模式，回避了政府应当分担的改革成本与医生的改革参与权等问题。但医院改革的实质，是改革政府自身，也即适度的“放权”和支付相应的改革成本，而非像“三明医改”那样“改医院”或“改医生”。因此，“三明医改”模式难以在全国推广。事实上，强化市场竞争已成为当前国家重点推动的医改思路，试图通过推广“三明医改”以达到使政府继续在医疗服务领域唱“独角戏”的努力背离了国际医改大势。
相应地，作者认为应采用以下措施来推进中国医改:
一是将竞争机制引入医疗服务领域。可以适当压缩医院的数量，通过引入社会资本办医等方式来实现医疗服务的多元化供给。同时，推行“资金跟着病人走”的支付机制，以迫使医院提高其服务质量与效率。
二是让医生参与医改的全过程。可以考虑医院治理机制方面引入双中心治理机制，即让医生成为医疗事务的决策中心，医院院长为代表的医院日常事务的管理中心，并通过建立医生—管理者合作医院院长为核心的单中心治理机制，从而建立起具有参与性和竞争性的医管机制。
三是政府应承担医院的改革成本，而不是像“三明医改”那样将改革成本转嫁给医院。
四是构建互联网医疗服务体系。例如，可以通过构建互联网医疗平台来增加医疗服务的供给能力。
将改革进行到底
上引学者认为，“三明医改”模式难以在全国推广。这一判断已被证明是一个错误。
年底，国务院医改办、财政部、国家卫生计生委等部委及有关智库专家开始密集到三明调研。年2月，时任副总理刘延东到三明考察医改。
三明医改的经验首先在福建省内几乎被全盘复制。年2月出台的《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》明确提出，“各地可借鉴三明经验，试行医院院长目标年薪制，合理核定年薪水平，并由财政全额负担”。福建省还参照三明做法，组建了一个领导小组，负责医改决策部署；将卫生计生、医疗保障、药品流通等工作由一位省领导统一分管；设立了医院管理委员会，作为实施医院改革的具体平台。这样的领导体制全省全覆盖。
三明医改经验也走向全国。年底开始，国务院医改办在三明市分期分批对各省（区、市)医改相关部门负责人、试点城市相关部门负责人医院、医院、全国所有县级医院院长等进行集中培训。
年3月24日，在中央全面深化改革领导小组第三十三次会议上，习近平总书记指出：“三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广。”
年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，强调“充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用，推动医改向纵深发展”。
年3月23日，正在福建省考察调研的习近平总书记，医院实地了解医改惠民情况时指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”
先进行局部试点探索，待取得经验和达成共识后，再将试点做法向全国推广，这是我国改革的成功路径。我们期待，三明医改的经验能尽快推广到全国，以造福亿万生民。
参考资料（仅列学报来源）
田孟：《存量医改与增量医改:中国“新医改”的实践逻辑——基于三明市和厦门市的医改调查》，《暨南学报》(哲学社会科学版)年第5期
詹积富：《三明医改:一场倒逼的改革——我所经历的三明医改》，《医院院长》年第23期
王春晓：《“三明医改”评估：卫生治理框架的分析》，《甘肃行政学院学报》年第1期
岳经纶、王春晓：《三明医改经验何以得到全国性推广?——基于政策创新扩散的研究》，《广东社会科学》年第5期
刘静、曾渝、毛宗福、胡蓉、魏伟：《医院“三医联动”综合改革模式再探讨》，《医院管理》年第1期
代志明：《“三明医改”模式可以复制吗?——兼与钟东波先生商榷》，《郑州轻工业学院学报》(社会科学版)年第2期
财政部社会保障司：《“三医”联动向综合改革要红利——福建省医院改革调研报告》，《中国财政》年第6期
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